Subject = stripslashes($subject); $mail->From = $mailfrom; $mail->FromName = $mailfrom; $mailto_array = explode(",", $mailto); $mailcc_array = explode(",", $mailcc); $mailbcc_array = explode(",", $mailbcc); for ($i = 0; $i < count($mailto_array); $i++) { if(trim($mailto_array[$i]) != "") { $mail->AddAddress($mailto_array[$i], ""); } } for ($i = 0; $i < count($mailcc_array); $i++) { if(trim($mailcc_array[$i]) != "") { $mail->AddCC($mailcc_array[$i], ""); } } for ($i = 0; $i < count($mailbcc_array); $i++) { if(trim($mailbcc_array[$i]) != "") { $mail->AddBCC($mailbcc_array[$i], ""); } } $mail->AddReplyTo($mailfrom); if (!ValidateEmail($mailfrom)) { $error .= "The specified email address is invalid!\n
"; } if (!empty($error)) { $errorcode = file_get_contents($error_url); $replace = "##error##"; $errorcode = str_replace($replace, $error, $errorcode); echo $errorcode; exit; } $internalfields = array ("submit", "reset", "send", "filesize", "formid", "captcha_code", "recaptcha_challenge_field", "recaptcha_response_field"); $message .= $eol; $message .= "IP Address : "; $message .= $_SERVER['REMOTE_ADDR']; $message .= $eol; foreach ($_POST as $key => $value) { if (!in_array(strtolower($key), $internalfields)) { if (!is_array($value)) { $message .= ucwords(str_replace("_", " ", $key)) . " : " . $value . $eol; } else { $message .= ucwords(str_replace("_", " ", $key)) . " : " . implode(",", $value) . $eol; } } } $mail->CharSet = 'ISO-8859-1'; if (!empty($_FILES)) { foreach ($_FILES as $key => $value) { if ($_FILES[$key]['error'] == 0 && $_FILES[$key]['size'] <= $max_filesize) { $mail->AddAttachment($_FILES[$key]['tmp_name'], $_FILES[$key]['name']); } } } $mail->WordWrap = 80; $mail->Body = $message; if (!$mail->Send()) { die('PHPMailer error: ' . $mail->ErrorInfo); } header('Location: '.$success_url); exit; } ?> NZOZ "OŚRODEK ZDROWIA W STANINIE" E. Konopka-Mularzuk, P. Wojciuk s.c.

Upoważniam „Ośrodek Zdrowia w Staninie” do przesłania kodu do e-recepty na podany powyżej:
numer telefonu
e-mail
posiadam IKP
oraz zgadzam się na kontakt drogą telefoniczną lub mailową w sprawach związanych z usługami medycznymi świadczonymi przez „Ośrodek Zdrowia w Staninie”
PROSZĘ O WYSTAWIENIE E-RECEPTY NA PRZYJMOWANE
PRZEZE MNIE LEKI STAŁE
NAZWA LEKU / WYROBU MEDYCZNEGO
DAWKA
ILOŚĆ OP.
Email:
Telefon:
PESEL:
Adres:
Imię i nazwisko: